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2009年法航空难最终调查报告人祸加故障酿成双重悲剧彩瓦机械【新闻】

2022年08月19日

2009年法航空难最终调查报告：人祸加故障酿成双重悲剧

2009年法航空难最终调查报告：人祸加故障酿成双重悲剧 2012年07月09日来源： 2009年的法航空难造成了机上包括机组成员共228人全部遇难，其中有9名是中国乘客。据记者了解，这份最终调查报告将于不久之后交到空难事故遇难者家属手中。历经2年之久，法国民航安全调查分析局（BEA）公布了2009年法航客机空难事故最终调查报告。其中显示，人祸与技术故障的双重悲剧，最终造成了法航AF447航班折戟巴西。

根据黑匣子的记录，直到最后三秒钟，飞行员才意识到他们将坠机，随后他们就沉入了大西洋之中。不过，在飞行员操作失误与测试仪高空结霜之间，谁是造成空难的真正主因仍未有定论，有专家指出这一操作失误本可避免，也有空难家属认为，法国政府试图将更多责任推到已经遇难的飞行员身上。

在这次空难中，有9名中国乘客遇难。《第一财经日报》记者从中国驻法大使馆方面获悉，驻法使馆将继续关注后续进展，并与遇难者家属保持密切联系。

酿成大错的副驾驶

这份由法国、德国、巴西等方面联手进行调查的报告最终版本于法国时间7月5日出炉。报告中指出，飞机失事是由技术故障和人为失误共同导致。

事故起因是飞机上法国泰雷兹公司（Thales）制造的皮托管测速仪在高空结霜，造成数据不准。BEA事故调查主任布亚尔（Alain Bouillard）则表示：“机组当时对局面完全失控。”除强调机组在危急情形中应对不当外，报告同时指出飞行员接受的培训存在错误，“飞机指导手册可能对机组当时的不当行为产生了误导。”

实际上，根据2011年4月从飞机残骸上找回的黑盒子上的恢复信息表明，在起飞后4小时，这架飞机处于巴西海岸外，而飞机机长杜波依斯（Marc Dubois）按照预定的午睡计划离开了驾驶舱，也正在此时，这架AF447航班飞入雷暴区中。

根据黑盒子的录音记录，32岁的副驾驶博内（Bonin）——这位飞行时间少于5000小时的飞行员——实际上在控制飞机。然而不幸的是，他从来没在这么高的飞行高度上操作过。

在飞入雷暴区后，博内调整了飞行线路，然而飞机的测速仪结冰，但自动控制系统忽视了这一故障。

随后，博内犯下了致命的错误：他做出了令飞机攀升的操作，使飞机上升到更高的高空，但实际上飞机的发动机已经熄火。

随后报警器不断报警，机长杜波依斯回到驾驶舱后已经无法控制局面。根据黑匣子的记录，直到最后3秒钟，飞行员们才意识到他们将坠机，随后他们就沉入了大西洋中。

BEA所提供的这份调查报告上还写道：“尽管这些现象在持续，但机组成员从来都没有意识到他们在失速，也就因此从未进行过真正的恢复操作。”

自动化依赖症

此次，BEA的报告共提出41条安全建议，既针对航空公司，也针对飞机制造商。

据BEA局长特罗阿德克（Jean-Paul Troadec）介绍，其中8条涉及飞行员培训，5条涉及飞机安全认证。报告发布不久，空客公司方面随即承诺，将采取一切必要措施提高飞机的安全性能。

飞行安全基金会总裁兼首席执行官沃斯（VOSS）就认为：“这起事故本可以不发生。”他表示，这同当下飞行中对于自动化的严重依赖是紧密相关的。

事实上，在任何飞行中，飞行员手动操作飞行的时间也就在3分钟左右，一分半起飞和一分半降落。“对于飞行员来说，都没有什么太多机会来手动操作飞机了。”在法航空难发生后，沃斯表示，许多航空公司都开始回头重新训练飞行员的手动飞行，但是这样做的航空公司还远远不够。

“我认为培训的差距还存在。要看到飞机将越来越自动化的这一现实，特别是考虑到由于自动化，飞机的安全性能被极大提高，因此这肯定是一个积极的进展。”沃斯说，“我们所要考虑的是，如何让人跟得上自动化的进程。”

2009年的法航空难造成了机上包括机组成员共228人全部遇难，其中有9名是中国乘客。据记者了解，这份最终调查报告将于不久之后交到空难事故遇难者家属手中。